院内感染対策指針

院内感染対策に関する基本的な考え方

患者さんの安全を確保するために、医療関連感染の発生を未然に防止し、発生した感染症が拡大しないよう速やかに制圧、終息を図るために、本指針により院内感染対策を行います。院内感染の対象者は、患者（入院・外来）、見舞人、訪問者、医師、看護師、医療従事者、その他職員、さらに院外関連企業の職員等を含みます。

院内感染対策のための委員会その他の組織

院長が積極的に感染対策に関わり、院内感染対策委員会、ICT（infection control team ;以下 ICT）が中心となって、全ての職員に対して組織的な対応と教育、啓蒙活動をします。

感染対策チームの業務

1. 月1回程度の定期的会議を開催します。緊急時は必要に応じ臨時会議を開催します。
2. ICTの報告を受け、その内容を検討した上で、ICTの活動を支援するとともに必要に応じて改善を促します。
3. 院長の諮問を受け、感染対策を検討して答申します。
4. 日常業務化された改善策の実施状況を調査し、見直します。
5. 業務に関する規定を定め、院長に答申します。
6. 対策や効果に対し定期的に評価し、記録・分析し、必要であればさらに改善策を勧告します。

ICTの業務

1. 医師・看護師・薬剤師・臨床検査技師等の中から、院長から指名を受けたメンバーにより構成されます。 週1回程度の定期的全病棟ラウンドを行い、院内感染発生状況、感染防止対策の実施状況などの把握を行うとともに、具体的な提案・実行・評価をします。
2. 院長直属のチームとし、感染対策に関する権限を委譲されるとともに責任を持ちます。また定期的に院長に報告する義務があります。
3. 異常な感染症が発生した場合は、速やかに原因を究明し、改善策を立案します。全職員への周知を徹底します。
4. 職員教育の企画遂行を行います。

院内感染対策のための従業者に対する研修

1. 就職時には、ICTあるいはそれに代わる実務経験を有する指導者が適切に行います。
2. 年2回程度、全職員を対象とした研修を行います。
3. ラウンド等により、個別研修あるいは個別の現場介入を行います。
4. 研修の開催結果、あるいは施設外研修の参加実績（開催日時、出席者数、研修項目等）を記録・保存します。

感染症の発生状況の報告

当院の感染症発生状況を把握するシステムとしてサーベイランスを実施し、その結果を感染対策に生かします。
院内感染が発生した場合および発生の恐れがあると判断した場合は、迅速に特定し対応します。当該部署と協力し、初期対応、原因微生物の特定、原因究明を行い、感染拡大の抑制に努めます。臨床検査室は、疫学情報を日常的にICTおよび臨床側へフィードバックします。必要に応じて、外部協力と支援を要請します。報告を義務付けられている感染症が特定された場合は、速やかに保健所に報告します。

院内感染対策の推進

院内感染対策の推進を図るため、下記事項についてマニュアルに沿って対応します。

1. 手指衛生
2. 微生物汚染経路遮断
3. 環境清浄化
4. 交差感染防止
5. 消毒薬適正使用
6. 抗菌薬適正使用
7. 空気感染
8. 地域支援
9. 予防接種
10. 職業感染防止
11. 第三者評価

患者さんに対する当該指針の閲覧

職員は患者さんとの情報共有に努め、患者さんおよび家族から本指針の閲覧の求めがあった場合はこれに応じます。
本指針の照会にはICTが対応します。